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广西以“三个注重”、“五个到位”推进城乡居民大病保险制度平稳有序运行
发布时间:2014-04-14      分享到:
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  广西开展大病保险试点一年多以来,自治区、试点市医改相关部门及大病保险承保保险机构通力协作、积极探索、勇于实践,确保了柳州、钦州市大病保险试点政策的有效落实和平稳运行,政策效应逐渐显现,获得补偿人数已超过2.9万人,人均补偿金额5000多元。与此同时,广西在开创性的试点工作中也摸索总结出诸多行之有效的实践经验,总体可归纳为“三个注重”、“五个到位”。

  一、以“三个注重”夯实大病保险制度基础

  (一)注重部门协调。建立区市之间、部门之间、政企之间的立体协调体系,通过定期协调会、紧急碰头会、信息交流专线等机制和举措,做到大病保险工作推动“四个到位”,即向自治区人民政府汇报到位、部门分工协作到位、政企沟通到位、政企责任落实到位。

  (二)注重科学测算。筹资标准是关系大病保险政策可持续性的重要因素,自治区为此成立数据测算项目组,开展数据采集和筹资测算。项目组累计采集和整理了试点市12个县(区)近3年来120多万条医疗费用补偿数据,按照多种不同的政策方案,拟定并反复论证影响筹资的测算因子,完成测算方案30个,为科学决策提供了详实的参考依据。

  (三)注重制度配套。在稳步探索推进试点的同时,及时总结并形成配套工作制度,为扩大试点提供科学规范。在保证制度可持续性方面,拟订大病保险筹资标准测算规程,大病保险招投标管理暂行规定。在服务质量控制方面,制定了大病保险基本服务规范、大病保险考核结算办法,承保机构制定了涉及经营各环节的业务管理办法、服务质量考评制度及“一站式”服务、宣传服务实施细则。在资金风险防控方面,统一了全区大病保险不予支付范围,起草了大病保险医疗行为及费用管控办法。

  二、以“五个到位”确保大病保险高效运行

  (一)服务网络架设到位, 保障服务形成机制在服务站点建设上,柳州设立了包括合署办公点在内的9个理赔服务点,县区全覆盖;钦州除了设立市级大病保险服务中心、基本医保合署办公点外,还安排服务人员进驻15家重点医院,强化服务网络。在服务人力配置上,柳州市配备医学专业人员35人,钦州市组建了集医疗审核、调查理赔、财务管理等专业人才的36人专职团队;同时,各市卫生、人社部门加强对保险机构专业团队的培训和指导,充分做好人才智力后盾支持。

  (二)管控机制落实到位,承保工作有序规范。在日常业务操作中,切实执行大病保险业务管理、大病医疗保险理赔实务规程、大病保险回访等制度。在财务管理方面严格遵循专项账户、独立核算、“收支两条线”原则。在医疗费用管控方面,逐步实践医疗监管政保联合工作,逐步开展医疗机构的巡查和医疗案件的联合审查,探索启用大病保险管理系统实行客户档案管理和大病保险理赔的全过程监督。

  (三)政策宣传渗透到位,惠民政策深入民心。以报刊电视专栏为载体,发布大病保险告知书和专访报道百余期次;以乡镇、村级政府宣传公告栏为载体,粘贴、派发宣传单、宣传海报等100万多份;以通讯运营商为载体,群发宣传短信162万条次;钦州市还在元宵节期间制作大病保险专题花灯参加市政府组织的花灯节。通过广泛、密集的宣传投放,使大病保险政策家喻户晓。

  (四)系统建设规划到位,结报服务快捷便利。针对各级医保政策不统一,管理层级各异,医保系统开发管理呈现碎片化的情况,柳州市在效率优先的前提下,突破承办机构总公司系统建设原模式,采取在原基本医保系统中嵌入大病保险理算模块,同时数据对接公司统计分析系统的实现途径“一站式”结算。钦州市在双方协商基础上,共同出资进行市级系统平台改造建设,以对接新农合市级平台实现大病保险“一站式”即时结算,并在市级平台建成前采取了“三步走”即时结报方案,在系统上线前加强人力投入,派医疗审核人员进驻各级医疗机构或上门收取材料方式。

  (五)理赔便捷措施到位,效率提升群众满意。优化理赔措施方面,钦州市启动“集中理赔”绿色服务通道,对于报销金额万元以下的案件,简化理赔手续,被保险人只需提供本人身份证及银行账号信息即可获得理赔报销。柳州市允许无户口本无身份证参合人委托代办。主动服务方面,针对基本医保系统参保人基础信息缺失等问题,承保机构主动派人前往各个医保部门收集纸质单证材料,其中钦州市抽调26名人员历时16天主动收集了3200人的理赔材料。历史存量赔案处理方面,为快速办理中标前发生但属于承保期间的存量赔案,钦州市开展大病保险理赔百日大战活动,仅利用3个月时间便完成了上万笔近7000万元的案件理算,柳州市开发了应急性的历史数据理算系统,系统上线第一周案件理算完成数从原220件迅速增加到1.06万件。

  三、制度效应初步显现

  一是参保群众得实惠。开展试点以来,大病保险保障的人数达633.41万人,目前获得补偿的人数已超过2.9万人,人均补偿金额5000多元,获得补偿超过10万元有22人,最高补偿金额达37.65万元。大病患者住院费用按照“基本医保+大病保险”模式实现的实际报销比例为67%左右,个别超过了80%,大大减轻了大病患者的医疗费用负担,有效缓解“因大病致贫”、“因大病返贫”的现象。

  二是补偿报销效率不断提升。承办机构一方面通过多渠道全方位的社会宣传,迅速扩大群众对政策的认知面。另一方面通过推动“一站式”即时结算系统建设,分步实施即时赔案受理、人工即时结报、系统即时结报,等一系列理赔便捷服务措施让老百姓少跑路、减负担,大大提高了群众补偿报销的效率,也让患者享受到便捷专业高效的服务。

  三是医保管理有成效。承办机构一方面发挥机构网络和人员的优势,核查发现了参合参保人员基础信息不完整、重复参保等问题,及时完善基本医保信息,配合人社、卫生部门妥善处理重复参保;另一方面发挥健康险经营的专业优势,加强参保人及其费用真实性的审核,核查发现了重复报销、用虚假发票套取大额医疗费用等问题,有效防范了骗保和滥用医保基金等风险,确保医保基金更加安全运行。

  

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