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广西保监局关于加强广西财产保险公司理赔诉讼案件管理的通知
发布时间:2015-04-22      分享到:
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  桂保监发〔2015〕18号

  

各财产保险公司广西分公司,广西保险行业协会、各市保险行业协会:

  为进一步提升辖内财产保险理赔服务水平,防范化解保险理赔诉讼案件风险,切实治理“理赔难”问题,根据《保险法》《广西机动车辆保险理赔服务质量规范》等相关规定,现就加强保险理赔诉讼案件管理提出如下监管要求,请遵照执行。

  一、建立车险人伤理赔服务人员专岗制度

  (一)监管要求。各产险公司应当设置车险人伤理赔服务专岗,负责车险人伤案件的查勘、医疗探视、跟踪调解、诉讼等理赔服务工作,人员配置应当同时满足以下三项标准:

  1.规模标准。省级机构应当按照“1人/年车险保费4000万元”以上标准在全区范围内配置专职车险人伤理赔服务人员,年车险保费不足4000万元的,至少应当配置1人。

  2.地域标准。地市级机构应当至少配置1名专职车险人伤理赔服务人员。

  3.专业标准。专职车险人伤理赔服务人员应当具有医学或法学专业背景,或者取得国家执业医师、法律职业从业资格。

  (二)监管措施。一是从2015年4月1日起,新设省级、地市级机构应当在开业验收报告的附表中,列明专职车险人伤理赔服务人员配置情况,广西保监局将对人员配置情况进行验收。二是广西保监局将持续跟进各产险公司专职车险人伤理赔服务人员配置情况(含人员配置的真实性情况),并于2015年11月前对各产险公司进行验收检查,对达不到配置标准以及弄虚作假的,依法采取监管措施。

  二、建立理赔败诉案件过错责任追究制度

  (一)监管要求。各产险公司省级机构应当建立理赔诉讼案件过错责任追究制度,对不按法律法规、行业标准、保险合同、公司规定承保理赔,导致公司被诉、案件败诉的机构和责任人进行追责。

  (二)监管措施。广西保监局建立保险公司理赔败诉案件过错责任追究制度,其中“败诉案件”是指诉讼费用全部由保险公司承担或者原告对保险公司的诉讼请求基本得到法院支持,“过错责任”是指保险公司未按法律法规、行业标准、保险合同等规定履行承保赔付义务,导致案件败诉的。广西保监局将对引发不良社会影响的保险公司理赔败诉案件进行审查(案件来源:媒体曝光案件、中国裁判文书网公布的2015年4月1日后判决生效的案件),如发现保险公司承保理赔过程中可能存在明显过错,依法启动案件调查程序或者纳入年度现场检查计划,对败诉案件承保理赔情况进行调查。查实保险公司不按法律法规、行业标准、保险合同等规定履行应尽义务的,广西保监局将依法从严从重追究保险公司及相关责任人的责任。

  三、建立公司主要负责人出庭应诉制度

  (一)监管要求。各产险公司高级管理人员、理赔部门负责人应当积极出庭应诉,听取当事人诉求,了解当地诉讼司法环境,查找理赔服务薄弱环节,进一步提高理赔服务水平。每年的3月15日(国际消费者权益保护日)和7月8日(全国保险公众宣传日)所在的一周内,法院开庭审理的保险理赔诉讼案件,涉诉产险公司省、市、县三级机构主要负责人(总经理或相应职务人员)应当至少参加1起案件的出庭应诉。特殊原因在应诉周内未出庭应诉的,涉诉机构主要负责人每年至少出庭应诉1次。

  (二)监管措施。各产险公司省级机构向广西保监局报送的“3·15”、“7·8”活动报告和诉讼案件情况报告中,应当列明本公司省、市、县三级机构主要负责人的出庭应诉情况,广西保监局将通过中国裁判文书网等渠道对公司主要负责人出庭应诉情况进行核查。

  四、建立车险理赔诉讼案件对外披露制度

  (一)监管要求。各产险公司应当建立理赔诉讼案件台账,逐案分析公司被诉及败诉的原因,采取切实有效措施,加强理赔诉讼案件管理,提升理赔服务水平,依法履行赔付义务,保护保险消费者合法权益,维护行业形象。

  (二)监管措施。从2015年起,广西保监局将对外披露各产险公司车险理赔诉讼案件情况。主要披露指标有:车险千万元保费理赔诉讼案件发案量(车险理赔诉讼案件件数/车险千万元保费)、车险理赔诉讼赔款占比(车险理赔诉讼赔款/车险总赔款)。

  五、建立理赔负责人联席会议制度

  从2015年起,广西保险行业协会建立产险省级机构理赔部门负责人(理赔专业委员会成员)联席会议制度,每年召开联席会议不少于4次,结合投诉、调处、诉讼等理赔纠纷焦点,研究解决理赔争议问题,制定完善行业统一理赔标准。

  执行中如遇问题,请及时向广西保监局反馈。

  联系人:广西保监局法制处   翟建兵

  电  话:0771-5566962

  传  真: 0771-5553093

  

  

 

  2015年3月9日

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